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Farmaci in gravidanza: Il 73,1% delle donne ha ricevuto almeno una prescrizione

gravidanza

Pubblicato dall’Aifa il “Rapporto nazionale sull’uso dei farmaci in gravidanza”.

Analizzare il trend delle prescrizioni dei farmaci prima, durante e dopo la gravidanza nelle donne residenti in otto Regioni italiane e valutare la variabilità interregionale dei pattern prescrittivi per identificare eventuali criticità relative all’appropriatezza prescrittiva in questo ambito allo scopo di migliorare la pratica clinica.  È questo l’obiettivo del “Rapporto nazionale sull’uso dei farmaci in gravidanza”, realizzato dall’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali (OsMed) dell’Aifa e presentato oggi. Lo studio identifica le eventuali criticità relative a prescrizioni clinicamente inappropriate e valuta l’eterogeneità prescrittiva tra Regioni e sottogruppi di popolazioni (donne straniere e donne con parti plurimi), con lo scopo di promuovere la formazione e l’informazione dei professionisti sanitari e delle donne sull’uso appropriato dei farmaci nell’ambito dell’assistenza in età fertile, in gravidanza e nel post-partum. Entrando nel dettaglio della ricerca, sono stati analizzati i dati di uso dei farmaci in una coorte di 449.012 donne di età compresa tra i 15 e i 49 anni, che hanno partorito nel periodo compreso tra il 1° ottobre 2016 e il 30 settembre 2018, residenti al momento del parto in 8 Regioni italiane (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Lazio, Puglia e Sardegna). La coorte selezionata rappresenta il 5,9% della popolazione fertile delle Regioni considerate e il 59% delle donne in gravidanza italiane. Il 37,5% del totale aveva un’età >34 anni, il 19,8% era di cittadinanza straniera, l’1,8% ha avuto un parto gemellare. Nell’arco temporale considerato il 73,1% delle donne in gravidanza assistibili ha ricevuto almeno una prescrizione farmaceutica durante la gravidanza, il 57,1% nei 3 trimestri precedenti la gravidanza e il 59,3% nei 3 trimestri successivi al parto, con un consumo maggiore all’aumentare dell’età della donna. I farmaci più prescritti in gravidanza rientrano nella categoria terapeutica del sangue e degli organi emopoietici (47,9%, con un picco di prevalenza nel primo trimestre), seguita dagli antimicrobici per uso sistemico (33,2%), dai farmaci del sistema genito-urinario e ormoni sessuali (20,8%), dai farmaci attivi sul sistema gastrointestinale e metabolismo (12,1%) e dai preparati ormonali sintetici, esclusi gli ormoni sessuali (11,2%).

La sintesi del Rapporto 

Categorie terapeutiche
In questa sezione sono riportati i risultati dell’analisi della frequenza d’uso delle categorie terapeutiche più frequentemente utilizzate in gravidanza o maggiormente rilevanti dal punto di vista dei rischi derivanti dal loro utilizzo in gravidanza. In linea generale, i pattern prescrittivi delle categorie terapeutiche analizzate appaiono sostanzialmente in linea con i trattamenti di scelta in gravidanza. Tuttavia, in alcune condizioni, si registrano prescrizioni che non appaiono sostenute da principi di
appropriatezza. Tra le categorie a rischio di inappropriatezza prescrittiva si segnala in particolare quella dei progestinici per la prevenzione dell’aborto spontaneo e quella degli antibiotici, quest’ultima in parte determinata dalla profilassi antibiotica per l’accesso alla diagnosi prenatale invasiva, pur in assenza di raccomandazioni condivise che la sostengano. Appare meritevole di attenzione anche il trend prescrittivo dell’acido folico che, seppur con una verosimile sottostima del consumo reale per la disponibilità di prodotti acquistabili anche senza prescrizione medica, non risulta in linea con le raccomandazioni nazionali e internazionali che sostengono nelle donne che programmano la gravidanza o non ne escludono la possibilità la supplementazione quotidiana con acido folico fin da prima del concepimento per la prevenzione primaria dei difetti del tubo neurale nella popolazione generale. Il profilo prescrittivo delle varie classi di farmaci per il trattamento di patologie croniche sembra essere in linea con la scelta di principi attivi compatibili con la gravidanza, anche se, in alcuni casi, permangono prescrizioni di farmaci (es. ACE-inibitori, sartani, acido valproico, statine) che meritano un attento monitoraggio e approfondimenti specifici in merito sia ai tempi che alle indicazioni di utilizzo.
Anche le categorie a bassa prevalenza d’uso, come gli antitumorali, gli immunosoppressori, gli antivirali anti-HIV e gli anticoagulanti, nonostante il numero esiguo di prescrizioni, richiamano la necessità di un monitoraggio permanente dei pattern prescrittivi. Si tratta infatti di categorie di farmaci per lo più necessari a gestire condizioni cliniche complesse, per le quali è particolarmente importante una valutazione attenta dei rischi e dei benefici del trattamento, nonché della possibilità di abbandono della terapia.

Variabilità regionale
In questa sezione sono presentati i risultati relativi alla valutazione della variabilità regionale dell’impiego dei farmaci nella coorte di donne in gravidanza in studio. La variabilità è minima nei trimestri che precedono la gravidanza, maggiore in gravidanza (dal 42,7% in Lombardia al 67,0% in Sardegna nel primo trimestre di gravidanza, dal 33,6% in Lombardia al 59,6% in Sardegna nel secondo trimestre, dal 34,2% in Lombardia al 55% in Sardegna nel terzo trimestre), per tornare nuovamente a variazioni minori nel primo trimestre dopo il parto e minime nei trimestri successivi. Complessivamente Lombardia e Veneto mostrano le percentuali minori di prescrizione di farmaci in gravidanza in tutti i trimestri, e per tutte le Regioni si osserva un trend prescrittivo crescente all’aumentare dell’età materna.
Le differenze regionali più elevate si osservano per la categoria dei progestinici e delle preparazioni antianemiche il cui utilizzo è correlato allo stato gravidico; seguono gli antibiotici, farmaci prescritti per episodi acuti. Anche la prescrizione degli eparinici, dei farmaci per i disturbi della secrezione acida, degli antinfiammatori e dei corticosteroidi registra delle differenze tra Regioni, con una prevalenza tendenzialmente maggiore nelle regioni del Sud e del Centro rispetto a quelle del Nord, sebbene con qualche eccezione. Tra le categorie di farmaci utilizzate per il trattamento di patologie croniche, oltre ai corticosteroidi, le preparazioni tiroidee e gli antiasmatici registrano la più ampia variabilità regionale.
Donne straniere
Le cittadine straniere hanno registrato complessivamente una prevalenza d’uso di farmaci minore rispetto alle italiane in epoca preconcezionale, in gravidanza e nel dopo parto, con prevalenze che aumentano all’aumentare dell’età materna. Le donne di cittadinanza non italiana coinvolte nell’analisi sono il 20% del totale della coorte presa in esame e presentano profili di salute e prescrittivi diversi a seconda che provengano da Paesi a sviluppo avanzato (PSA) o a forte pressione migratoria (PFPM). Le donne dei PSA ricevono in assoluto il minor numero di prescrizioni, mentre le straniere dei PFPM presentano la più alta prevalenza di consumo di farmaci durante la gravidanza. In particolare, sono le donne del continente africano, indiano e sudamericano a ricevere il maggior numero di prescrizioni. Per quanto riguarda le categorie terapeutiche analizzate, le donne dei PFPM ricevono una maggiore proporzione di prescrizioni di preparati a base di ferro, di  farmaci per contrastare i disturbi della secrezione acida, di antinfiammatori, antipertensivi e antidiabetici. Le donne dei PSA sono prime esclusivamente per l’utilizzo delle gonadotropine, mentre le donne italiane ricevono il maggior numero di prescrizioni di progestinici, antimicrobici, preparazioni tiroidee, eparinici e psicofarmaci. Le prescrizioni di statine e antipertensivi a rischio teratogeno, come ACE-inibitori e sartani, raramente ancora effettuate in gravidanza, interessano più spesso le donne dei PFPM, che ricevono anche il maggior numero di prescrizioni di antinfiammatori i quali, per il loro critico profilo di sicurezza, dovrebbero
essere assunti con prudenza in gravidanza.
Parti plurimi
L’analisi del consumo di farmaci nelle donne con gravidanza multipla ha riguardato l’1,8% della coorte di donne partecipanti allo studio. Sono più spesso nullipare di età ≥ 35 anni che hanno concepito mediante tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). L’analisi delle prescrizioni ricevute dalle donne con parto plurimo ha confermato l’atteso maggior utilizzo complessivo di farmaci in questa popolazione rispetto alla coorte complessiva. La maggiore prescrizione di farmaci riguarda in particolare il trimestre preconcezionale, la gravidanza e il primo trimestre post-partum. La distribuzione per età si mantiene coerente nelle due popolazioni, con prevalenze crescenti all’aumentare dell’età materna. I gruppi ATC che comprendono acido folico, ferro ed eparina, insieme con gli ormoni sessuali e gli antimicrobici, sono le prime classi per frequenza prescrittiva. Il ranking delle prescrizioni dei primi cinque principi attivi nelle gravidanze multiple, rispetto a quanto osservato nella coorte generale, vede il progesterone precedere l’acido folico e l’estradiolo e l’eparina prendere il posto di amoxicillina/acido clavulanico e levotiroxina. Complessivamente le prescrizioni di farmaci registrate a carico delle donne con parto plurimo appaiono in linea con le raccomandazioni nazionali e internazionali, con l’eccezione di infrequenti aree di sospetta inappropriatezza, meritevoli di approfondimento.

Le Considerazioni conclusive del Rapporto
A partire dalla metà degli anni ’70 l’aumento dell’uso dei farmaci per l’induzione dell’ovulazione, sia per il trattamento dell’infertilità che per il loro impiego nell’ambito dei protocolli di riproduzione assistita, ha determinato un incremento delle gravidanze multiple in tutti i Paesi ad avanzato sviluppo economico.
Oggi in Italia il fenomeno dei parti plurimi riguarda l’1,7% dei parti, con una prevalenza che sale al 20,8% in caso di concepimento da PMA. Questo incremento determina una maggiore frequenza di complicanze materne e fetali, con caratteristiche di morbosità che variano in relazione al numero dei feti, alla corionicità e all’amnioticità. L’età materna avanzata, legata al più frequente ricorso alla procreazione assistita, comporta una maggiore frequenza di patologie quali ipertensione, diabete gestazionale ed emorragia del post-partum e un maggior rischio di parto cesareo. Le gravidanze gemellari sono più spesso associate a disturbi della crescita intrauterina, anomalie congenite, aborti spontanei e parti pretermine responsabili di peggiori esiti neonatali. Per questi motivi occorrono modalità assistenziali diverse rispetto alle gravidanze singole.
L’analisi del consumo di farmaci nelle donne con gravidanza multipla riguarda l’1,8% della coorte di donne partecipanti allo studio. Sono più spesso nullipare, di età ≥35 anni che hanno concepito mediante tecniche di PMA. Le associazioni di maggiore interesse clinico emerse dalle analisi riguardano la quota di parti pretermine, che risulta estremamente più alta tra le donne con gravidanza multipla rispetto alle singole (61,2% vs 5,8%), e il maggiore ricorso al taglio cesareo quale modalità di espletamento del parto. L’analisi delle prescrizioni ricevute dalle donne con parto plurimo ha confermato l’atteso maggior utilizzo complessivo di farmaci in questa popolazione rispetto alla coorte complessiva. La maggiore prescrizione di farmaci riguarda in particolare il trimestre preconcezionale, la gravidanza e il primo trimestre post-partum. La distribuzione per età si mantiene coerente nelle due popolazioni, con prevalenze d’uso crescenti al crescere dell’età materna e massime nelle donne oltre i 40 anni. I gruppi ATC che comprendono acido folico, ferro ed eparina, insieme agli ormoni sessuali e agli antimicrobici sono le prime tre classi per frequenza prescrittiva rilevate tra le donne con parto plurimo. Il ranking delle prescrizioni dei primi cinque principi attivi nelle gravidanze multiple vede il progesterone precedere acido folico ed estradiolo e l’eparina prendere il posto di amoxicillina/acido clavulanico e levotiroxina rispetto a quanto osservato nella coorte generale del progetto. La forte differenza nel numero di prescrizioni di ormoni sessuali sembra ascrivibile alle terapie ormonali per la stimolazione dell’ovulazione o a sostegno delle tecniche di PMA nelle pazienti infertili, che più spesso presentano una gravidanza multipla. Le prescrizioni di progesterone e di estradiolo nel primo trimestre di gravidanza possono essere interpretate come parte o come code prescrittive delle cure per l’infertilità. Il progesterone, prescritto al 43% delle donne con gravidanza multipla nel primo trimestre di gravidanza rispetto al 15% delle singole, sembra riconoscere la stessa criticità nelle due popolazioni: l’abitudine prescrittiva non supportata da prove di efficacia per la prevenzione dell’aborto spontaneo. Il maggiore numero di prescrizioni di acido folico, rispetto alla popolazione di riferimento, è più evidente in epoca preconcezionale, forse grazie al maggior numero di gravidanze programmate, che facilitano l’assunzione appropriata della vitamina in epoca periconcezionale. Le maggiori prescrizioni di farmaci antianemici, specialmente in gravidanza e nel primo trimestre post-partum, sono probabilmente riconducibili all’aumentato fabbisogno dovuto alla richiesta fetale durante la gravidanza.
Il triplo di prescrizioni di eparina nelle gravidanze plurime rispetto alle singole è invece legato al maggior rischio di tromboembolismo venoso e al maggior tasso di cesarei che, nella coorte presa in esame, è quasi tre volte quello delle gravidanze singole. L’amoxicillina/acido clavulanico nonostante il diverso ranking mantiene prevalenze d’uso analoghe nelle due popolazioni. Le prescrizioni delle preparazioni tiroidee, nonostante non rientrino nei primi cinque principi attivi, nelle gravidanze multiple sono più frequenti rispetto alle singole, in tutti periodi presi in esame. I corticosteroidi presentano un maggiore consumo nelle gravidanze multiple, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, quando si registra un considerevole aumento di nuove utilizzatrici per facilitare l’induzione della maturità polmonare fetale in caso di parto pretermine. Complessivamente le prescrizioni di farmaci registrate a carico delle donne con parto plurimo appaiono in linea con le raccomandazioni nazionali e internazionali, fatta eccezione per infrequenti aree di sospetta inappropriatezza meritevoli di approfondimento. Le donne con parto plurimo, anche a seguito del loro incremento numerico registrato a seguito dell’accesso alle tecniche di PMA, sono una popolazione complessa e fragile in termine di esiti materni e feto-neonatali, per la quale il monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche dall’epoca preconcezionale al dopo parto costituisce un particolare interesse di salute pubblica.

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